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Mutuelle

Les étapes de l'indemnisation

25/02/2019 mis à jour le 28/02/2019
delais

En cas de sinistre, vous comptez sur votre Mutuelle pour qu’elle vous donne une réponse rapide et complète. C’est pourquoi, toutes nos équipes sont mobilisées pour gérer les dossiers dans les meilleurs délais. Toutefois, plus le sinistre est important, plus le processus de gestion peut se prolonger, souvent en raison de facteurs non dépendants de la Mutuelle, tels que les délais de transmission des procès-verbaux ou des expertises médicales. Explications.

ÉTAPE 1 : déclaration

La déclaration d’un sinistre est très encadrée par le Code des assurances, notamment en ce qui concerne les délais à respecter. En cas d’accident matériel ou corporel, vous disposez de 5 jours ouvrés maximum à partir de la  survenance du sinistre pour le déclarer. La déclaration peut se faire, par souci de rapidité, de préférence via votre Espace Perso ou par téléphone, et à défaut par courrier. Dès réception, nous vous adressons un SMS avec votre numéro de dossier, le nom et les coordonnées de votre gestionnaire conseil.

ÉTAPE 2 : ouverture du dossier

Votre gestionnaire conseil détermine les garanties souscrites susceptibles d’être mises en jeu, analyse les responsabilités si les premiers éléments reçus le permettent (constat amiable principalement).

  • Nous mandatons un expert chargé d’évaluer votre préjudice matériel (véhicule et /ou équipement) selon vos garanties ; il vous adressera un SMS pour la prise de RDV.
  • Pour un accident de la circulation à conséquences corporelles, et lorsque les forces de l’ordre (police ou gendarmerie) sont appelées sur les lieux, un procès-verbal est établi, faisant état des constatations sur les circonstances de l’accident, des dépositions des conducteurs impliqués, des déclarations des témoins, du croquis et des photographies éventuellement prises sur place.
    • Ce document permet de déterminer les responsabilités pénales (en cas d’infraction) et civiles, afin d’indemniser la (les) victime(s). Le délai moyen d’obtention du PV est de 5 à 6 mois mais peut encore s’allonger en fonction de certains facteurs.
    • Ainsi, lorsque le tiers impliqué réside dans une autre région ou à l’étranger, une commission rogatoire est diligentée. Elle permet de déléguer la réalisation des actes et auditions nécessaires dans le ressort du Parquet concerné.
  • Sous les réserves mentionnées ci-dessus, en cas de blessure, nous vous adressons un « questionnaire victime » à compléter accompagné d’une notice expliquant vos droits. En cas de désaccord persistant avec l’assureur du responsable sur l’analyse des responsabilités et/ou le quantum (par exemple désaccord sur le montant de l’indemnisation d’un préjudice corporel), la demande d’indemnisation sera portée devant la juridiction compétente.
    • À noter que le délai pour qu’un jugement (Tribunal) ou un arrêt (Cour) soit rendu peut être très long : de plusieurs mois à plusieurs années du fait de l’engorgement des juridictions et/ou de la complexité du litige.

ÉTAPE 3 : envoie des pièces justificatives du préjudice corporel

  • En cas de dommages corporels, outre le questionnaire victime, il vous appartient aussi de nous adresser le Certificat Médical Initial (CMI) descriptif des blessures subies, établi par votre médecin traitant ou le service des urgences lors de votre admission suite à un accident de la route.

Il est important que toutes les blessures, même les plus superficielles, figurent bien sur ce certificat.

  • Si certaines lésions apparaissent les jours suivant l’accident, vous pouvez demander un « certificat médical initial complémentaire » qui en fera mention. Pensez également à joindre les justificatifs des éventuels frais restés à votre charge.
  • Lorsque votre état de santé est stabilisé, vous nous envoyez le certificat médical de guérison ou de consolidation.
    • Un certificat médical de guérison signifie que vous ne conservez aucune séquelle consécutive à l’accident.
    • Un certificat médical de consolidation signifie que vous conservez des séquelles susceptibles d’entraîner une invalidité. Vous serez alors examiné par un médecin diplômé de la Réparation Juridique du Dommage Corporel pour évaluer l’importance de votre préjudice. Actuellement, et principalement du fait de la désertification médicale, le délai moyen pour une expertise médicale amiable est de 160 jours. Dans l’intervalle, nous vous faisons une avance à valoir sur le règlement définitif de votre préjudice corporel.

ÉTAPE 4 : l'indemnisation

  • En cas de guérison, une offre d’indemnisation vous est adressée, correspondant le plus souvent à l’indemnisation des souffrances endurées.
  • En cas de consolidation, nous sommes destinataires, ainsi que vous-même, du rapport médical. Nous vous demandons les justificatifs des dépenses ou des frais restés à votre charge. Vos organismes sociaux ont un délai légal de 4 mois pour nous transmettre leurs créances définitives, indispensables à la présentation de l’offre définitive d’indemnisation. À réception, nous vous adressons un protocole de transaction détaillant l’offre d’indemnisation de tous les préjudices retenus par l’expert médical.
  • En cas d’aggravation de votre état, vous disposez d’un délai de dix ans à compter de l’aggravation (médicalement constatée et attestée en relation directe et certaine avec l’accident) pour présenter une nouvelle demande d’indemnisation complémentaire.

À savoir

  • Le délai moyen d’obtention du procès-verbal de police ou de gendarmerie est de 5 à 6 mois.
  • Du fait de la désertification médicale, le délai moyen pour une expertise médicale amiable est de 160 jours.
  • En cas de désaccord ou de recours, le délai pour qu’un jugement (Tribunal) ou un arrêt (Cour) soit rendu peut être très long : de plusieurs mois à plusieurs années du fait de l’engorgement des juridictions et/ou de la complexité du litige.